U bent hier: home / particulieren / verzekeringen / offerte-aanvraag
 
Particuliere verzekering, offerte-aanvraag
 
 
UW GEGEVENS
naam, voornaam *
straat, nr, gemeente *
beroep *
e-mail *
telefoon *
geboortedatum *


AANVRAAG VOERTUIGEN (sla over indien n.v.t.)
datum rijbewijs
huidige bonusmalus
aantal ongevallen (in fout, voorbije 5j)
merk + type voertuig
cylinderinhoud
vermogen (kw)
datum eerste inverkeersstelling



cataloguswaarde ex btw (ingeval omnium)
factuurwaarde ex btw (ingeval omnium 2ehands)


GEWENSTE WAARBORGEN VOERTUIGEN (sla over indien n.v.t.)





AANVRAAG ANDER TYPE VERZEKERING (sla over indien n.v.t.)


TENSLOTTE...

 
* Verplichte velden, uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
 
OPGELET, NIEUW ADRES:
Dorp 4 Oosterzele